Postmortem senza colpevoli

Le organizzazioni che adottano l’approccio DevOps desiderano visualizzare gli errori a scopo di apprendimento. In quest’ottica, preferiscono avere postmortem senza colpevoli in caso di errori o interruzioni del servizio.

Mettere a punto una just culture significa invece tentare di trovare un punto di equilibrio tra sicurezza e responsabilità. Significa che, analizzando gli errori in modo da concentrarsi sugli aspetti situazionali del problema e sul processo decisionale degli individui interessati, un'organizzazione ne esce più sicura di quanto avrebbe fatto se avesse punito le persone coinvolte.

Se si opta per un postmortem senza colpevoli, i professionisti le cui azioni hanno contribuito a determinare l’incidente possono fornire un resoconto dettagliato dei seguenti elementi:

• Le azioni intraprese e in che momento.
• Quali effetti hanno osservato.
• Quali aspettative avevano.
• Quali ipotesi avevano fatto.
• La comprensione della sequenza temporale degli eventi che si sono verificati.

È importante che possano fornire questo resoconto dettagliato senza temere conseguenze professionali o di retribuzione.

Un professionista che teme di essere rimproverato non ha alcun incentivo a fornire un resoconto preciso e realistico del problema. Non capire come si è verificato un incidente garantisce quasi che si ripeterà; se non con l'ingegnere originale, allora con qualcun altro.

"Dobbiamo impegnarci a capire che gli incidenti non avvengono perché le persone rischiano e perdono." Gli incidenti si verificano perché la persona ritiene che:

... quello che sta per accadere non è possibile... quello che sta per verificarsi non ha alcuna relazione con quello che stanno facendo... o che per conseguire il risultato desiderato vale la pena rischiare".

— Erik Hollnagel

Consentire ai professionisti di raccontare le proprie storie

Quando gli ingegneri commettono errori, succede una cosa buffa: si sentono al sicuro quando ne forniscono i dettagli. Non solo accettano di essere ritenuti responsabili, ma sono anche entusiasti di aiutare i colleghi a evitare di compiere lo stesso errore in futuro. Dopotutto, sono le persone con più esperienza quando si tratta degli errori. pertanto, è giusto che vengano attivamente coinvolti nel processo di risoluzione.

Come è possibile creare una "just culture"?

• Incoraggiare l'apprendimento svolgendo postmortem senza attribuire colpe in caso di incidenti o interruzioni del servizio.
• Tenere sempre presente che l'obiettivo è capire in che modo si è verificato un incidente per prepararsi al meglio ed evitare che si ripeta in futuro.
• Raccogli i dettagli degli errori da più prospettive e non punire le persone per aver commesso errori.
• Anziché punire i professionisti, conferire loro l'autorità necessaria per migliorare la sicurezza mettendoli nelle condizioni di poter fornire resoconti dettagliati dei loro errori.
• Incoraggiare le persone che hanno commesso un errore a considerarsi le più adatte a insegnare ai colleghi come non ripetere lo stesso errore in futuro.
• Accettare che ci sia sempre uno spazio discrezionale in cui gli esseri umani possono decidere se agire o meno e che la valutazione di queste decisioni viene effettuata a posteriori.
• Accettare che il bias del sennò di poi possa offuscare le valutazioni di eventi passati e tentare quindi di eliminarlo.
• Accettare che anche l'errore fondamentale di attribuzione sia difficile da evitare e, quando si valuta un errore, concentrarsi quindi sull'ambiente e sulle circostanze in cui lavorano le persone.
• Assicurarsi che la parte più distaccata dell'organizzazione (per esempio, i consigli di amministrazione o la dirigenza) comprenda come il lavoro venga effettivamente svolto. confrontando la loro percezione con la realtà tramite grafici di Gantt e con le procedure degli operatori sul campo (ad esempio, ingegneri e reparto tecnologico).
• Gli operatori sul campo devono informare l'organizzazione dove si trova la linea operativa distinguendo tra comportamento appropriato e non appropriato. Si tratta di una valutazione che gli operatori nelle retrovie non possono effettuare autonomamente.

I fallimenti accadono. Per capire come si verificano i fallimenti, dobbiamo prima comprendere le nostre reazioni al fallimento.